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1. 신청·자격
신청 건, 수혜 자격, 승인·서류미비·반려의 최종상태 기준.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 1.1 | 신청 건 신청자 1명의 제출 묶음을 한 신청 건으로 본다. 공통단위 신청자 건 | 신청자 명단 기준 신청자 1명에게 서류가 제출된 경우 | 단위 확정 | - |
| 1.1.1 | 청구 판단 / 환자 / 진료월 / 질병군 / 서류묶음 청구 판단은 신청 건 안의 하위 단위로 나누어 계산한다. 공통단위 청구 단위 | 한 신청 건에 여러 환자·월·질병군이 섞인 경우 | 하위 판단 | - |
| 1.1.2 | 재신청 / 신청 건 전체 재신청은 신청 건 전체를 다시 접수한다. 공통단위 신청자 건 | 서류 보완 후 다시 신청하는 경우 | 재접수 | - |
| 1.2 | 수혜 대상 / 본인 / 배우자 / 피부양 자녀 임직원 본인, 배우자, 건강보험증 피부양자 자녀를 지원 대상으로 본다. 공통단위 환자 | 명단 또는 인사 정보로 수혜 관계가 확인되는 경우 | 대상 확인 | 유의 발생일 기준 재직·상병휴직 상태 확인은 HR 연동이 필요하다. |
| 1.2.1 | 수혜 제외 / 정직 / 휴직 / 입사 전 / 군 입영 / 사실혼 수혜 제외 기간 또는 제외 관계의 진료비는 지원하지 않는다. 공통단위 환자+발생일 | 인사 상태, 발령일, 군 입영 기간, 혼인 관계 확인이 필요한 경우 | 제외 | 예시 제외 대상 정직상병휴직 외 휴직입사 전군 입영 자녀사실혼 배우자 |
| 1.2.2 | 지원 기관 / 국내 의료기관 / 정식 약국 국내 인정 의료기관과 정식 약국을 지원 기관으로 본다. 처방전 제출 여부는 약국 비용증빙의 인정 조건이 아니다. 공통단위 기관 | 의료기관 또는 약국 발행 서류가 제출된 경우 | 기관 확인 | 유의 해외 의료기관은 제외한다. 주재원·해외연수자 예외는 별도 확인한다. |
| 1.2.3 | 신청 기한 / 소급 기한 / 당월 5일 발생일 기준 1년+말일까지 소급하고, 신청월 기준 전월분까지 본다. 공통단위 발생일+신청월 | 신청일과 진료 발생일을 비교해야 하는 경우 | 기한 확인 | 세부 당월 5일 발생분 인정 기준은 권위 있는 신청일 연동 후 자동화한다. |
| 1.2.4 | 신생아 / 산모의 아기 / 출생신고 전 출생신고 전 신생아 명의는 산모 기준 명의 변형을 고려한다. 공통단위 환자명 | 출산 후 1개월 내 진료 서류에 신생아 명의가 변형 기재된 경우 | 명단 매칭 | 예시 동일 신청의 모자 관계·산모 출산사건·신생아 시기를 함께 확인한 뒤 명단 매칭 후보로 보는 표현 OOO아기OOO아가OOO신생아OOO아이OOO베이비 |
| 1.3 | 서류미비 / 최종상태 우선 청구 단위에 필요한 서류가 없거나 판독할 수 없으면 신청 상태는 서류미비다. 서류미비는 최종 지급액 0원에 따른 반려보다 먼저 적용한다. 공통단위 신청자 건 | 해당 사건의 영수증이 없거나 통합본상 필요한 진단서·세부산정내역서가 없는 경우, 또는 제출 서류가 판독 불가·형식 불완전인 경우 | 서류미비 / 참고산출액 표시 | 세부 서류미비여도 참고 산출액·지원제외액·사유는 보존하고 최종 지급액은 0원으로 표시한다. 서류형식 반려 사유 필수서류 미비판독 불가서로 다른 종류의 서류나 불완전한 조각을 한 장에 붙인 콜라주 유의 항목 지원제외만으로는 서류미비가 되지 않는다. 완전한 공식 약제비 계산서·영수증만 여러 장 붙인 콜라주는 각 영수증을 독립 문서로 분리하여 인정한다. 비용사건에 연결되지 않은 세부산정 continuation·꼬리 페이지만으로 서류미비를 만들지 않는다. |
| 1.4 | 무관 서류 / 명단 외 / 타인 / 참고 신청 건과 연결되지 않는 서류는 기타/무시서류로 분류한다. 공통단위 서류 | 신청 건과 연결되지 않는 서류가 섞인 경우 | 무시/참고 | 유의 무관 서류가 유일 증빙이면 해당 청구 단위는 서류 미비로 본다. |
2. 제출 서류
비용증빙, 항목증빙, 약제 상세내역, 진단서류, 보조서류.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 2.1 | 병원 진료비 / 비용증빙 + 항목증빙 병원 진료비 청구는 비용증빙과 항목증빙을 함께 제출한다. 공통단위 청구 단위 | 병원 진료비를 청구하는 경우 | 증빙 확인 | 세부 비용증빙 진료비 계산서·영수증진료비(약제비) 납입확인서 항목증빙 진료비 세부산정내역서요양급여비용명세서 |
| 2.1.1 | 비용증빙 / 영수증·납입확인서 실제 납부금액을 확인한다. 공통단위 청구 단위 | 환자명, 기관명, 진료일 또는 납입기간, 실제 납부금액이 확인되는 경우 | 필요 | 유의 납입확인서는 월별 실제 납부금액이 확인되는 범위에서 인정한다. 카드 승인 화면과 일반 POS 전표는 결제 흔적일 뿐 공식 진료비 비용증빙으로 사용하지 않는다. |
| 2.1.2 | 항목증빙 / 세부산정·요양급여명세 항목명, 금액, 급여·비급여 구분을 확인한다. 공통단위 청구 단위 | 병원 진료비를 청구하는 경우 | 필요 | 세부 요양급여비용명세서는 세부산정내역서를 갈음한다. |
| 2.1.3 | 비급여 0원·제증명료 단독 병원비 / 항목증빙 면제 공식 병원 영수증 또는 거래별 급여·비급여가 적힌 병원 납입확인서에서 비급여가 0원으로 확인되고 제출된 공식 문서에 입원사건임을 나타내는 근거가 없거나, 영수증의 비급여 항목이 오직 제증명료인 경우 해당 사건의 세부산정내역서를 면제한다. 진단서류 요건은 이 면제와 독립적으로 CERT-002를 적용한다. 공통단위 병원 비용사건 | 공식 병원 영수증 또는 병원 납입확인서의 거래별 행에서 비급여 0원이 확인되고 입원사건 근거가 없거나, 영수증에서 금액이 귀속된 비급여 항목이 오직 제증명료인 경우 | 항목증빙 조건부 면제 | 예외 영수증의 양수 비급여 항목이 오직 제증명료인 경우 비급여 금액과 관계없이 세부산정내역서를 면제한다. 유의 제증명료 단독 예외가 아니면서 비급여가 1원 이상이거나 비급여 여부를 판독·검산할 수 없거나, 공식 문서에서 입원사건임이 확인되면 세부산정내역서를 요구한다. 병원 납입확인서는 각 거래의 비급여가 0원으로 명시되거나 인쇄된 급여·비급여 합계식으로 검산될 때만 면제한다. 거래별 납부액만 있고 비급여 구분을 확인할 수 없으면 면제하지 않으며, 수술·응급이라는 명칭만으로 입원을 추정하지 않는다. 세부산정내역서 면제는 진단서류까지 면제하지 않는다. 환자·월·질병군 실제 납부액 합계가 10만원 이상이면 CERT-002에 따라 진단서류가 필요하다. 면제 요건을 충족하면 세부산정내역서 미제출만으로 반려하지 않는다. 다만 담당자의 항목 확인과 추후 보완을 위해 가능하면 병원 세부산정내역서를 함께 제출하도록 안내한다. |
| 2.2 | 약국 약제비 / 비용증빙+약제 상세내역 / 공식 납입확인서 면제 약품명이 기재된 정식 약제비 계산서·영수증은 독립 비용증빙으로 인정한다. 약국·환자·거래일·실제 납부액이 확인되는 공식 진료비(약제비) 납입확인서는 약제 상세내역 없이 인정한다. 공통단위 약국 청구 | 약국 약제비를 청구하는 경우 | 증빙 확인 | 세부 비용증빙 약제비 계산서·영수증진료비(약제비) 납입확인서 약제 상세내역 약제비 계산서·영수증조제내역요양급여비용명세서그에 준하는 상세내역 |
| 2.2.1 | 비용증빙 / 약제 상세내역 / 공식 납입확인서 면제 정식 약제비 계산서·영수증에서는 납부금액과 약제 항목을 함께 확인한다. 공식 진료비(약제비) 납입확인서는 약국·환자·거래일·실제 납부액이 정규화되면 약제 상세내역을 면제한다. 공통단위 약국 청구 | 약국 약제비를 청구하는 경우 | 필요 | 예외 약국·환자·거래일·실제 납부액이 정규화된 공식 진료비(약제비) 납입확인서는 항목증빙을 면제한다. 주변 병원 진료의 수, 순서, 날짜 거리 또는 질병군 연결 여부는 이 면제 조건으로 사용하지 않는다. 유의 처방전은 기타·보조서류로만 보존하며 비용증빙, 항목증빙, 진단서류 또는 약국 거래 연결의 판단 권한으로 사용하지 않는다. 공식 납입확인서의 실제 납부액은 신청자에게 유리하게 전액 인정하고, 다른 공식 증거에서 지원제외 약품과 정확한 귀속 금액이 확인될 때만 그 금액을 제외한다. 지원제외 약품명만 있고 해당 거래의 귀속 금액을 확인할 수 없으면 임의 금액을 추정하거나 제외하지 않는다. 약국 거래는 주변 병원 진료월로 이동하지 않고 실제 거래월에 보존한다. 공식 납입확인서 면제 조건을 충족하면 약품 상세 미제출만으로 반려하지 않는다. 다만 품목 확인을 위해 가능하면 약품명과 금액이 기재된 정식 약제비 계산서·영수증을 함께 제출하도록 안내한다. |
| 2.2.2 | 카드전표 / 약국명 / 환자명 카드전표 단독 제출은 약국명이나 환자명이 있어도 인정하지 않는다. 공통단위 서류 | 약제비 계산서·영수증 없이 카드전표만 제출된 경우 | 불인정 | 세부 카드전표·일반 POS 영수증 자체는 청구행에 연결하지 않고 제출 사실만 표시한다. 유의 약제비 계산서·영수증과 함께 제출된 카드전표는 보조/무시서류로 둔다. |
| 2.3 | 진단서류 / 인정 서류 진단서와, 내용 요건을 충족한 소견서·진료확인서·통원확인서·통원진료확인서·입퇴원확인서·수술확인서를 진단서류로 인정한다. 의료기관이 발행한 진료기록사본·진료기록부·진단기록사본·Clinical Chart·진료차트·의무기록 출력물도 병명 또는 KCD·상병코드가 실제 기재된 경우에만 진단서류를 갈음한다. 공통단위 진단서류 | 진단서류 제출이 필요한 경우 | 인정/반려 | 세부 인정 서류 진단서소견서진료확인서통원확인서통원진료확인서입퇴원확인서(입원·퇴원확인서 포함)수술확인서진료기록사본(병명 또는 KCD·상병코드 기재)진료기록부(병명 또는 KCD·상병코드 기재)진단기록사본(병명 또는 KCD·상병코드 기재)Clinical Chart·진료차트·의무기록 출력물(병명 또는 KCD·상병코드 기재) 유의 치료기록지·처치기록지·평가지·간호기록은 문서 제목만으로 진단서류가 되지 않으며 보조서류로만 보존한다. |
| 2.3.1 | 진단서류 / 내용 요건 진단서는 병명, 질병코드, 의사소견, 치료사유 중 하나가 합리적으로 확인되면 인정한다. 진단서를 갈음하는 모든 서류—소견서·진료확인서·통원확인서·통원진료확인서·입퇴원확인서·수술확인서·진료기록사본·진료기록부·진단기록사본·Clinical Chart·진료차트·의무기록 출력물—는 병명 또는 KCD·상병코드가 실제 기재된 경우에만 진단 근거로 연결한다. 없으면 문서 자체의 사실확인 역할만 남긴다. 공통단위 진단서류 | 진단서류 제출 요건이 있는 경우 | 인정 | - |
| 2.3.2 | 진단서·제증명 발급비 회사 제출에 필요한 진단서·제증명 발급비는 지원 항목으로 본다. 공통단위 제증명 항목 | 진단서, 진료확인서, 통원확인서, 통원진료확인서, 의무기록 사본 등 회사 제출 서류 발급비가 확인되는 경우 | 인정 | 유의 치료 항목이 아니라 제출 서류 발급비로 인정한다. 예시 종이 진료기록 발급비 포함 진료기록 사본의무기록 사본진료기록 출력차트 사본차트 출력 |
| 2.4 | 보조서류 / 사실확인 보조서류는 사실 확인에만 사용한다. 공통단위 보조서류 | 검진 이상소견, 독감, 치료목적 예방접종 등 사실 확인이 필요한 경우 | 조건부 보조 | 세부 보조서류 건강검진 결과서독감확진서예방접종 확인서처방전 유의 처방전의 제출 여부와 기재 내용은 승인·반려·금액 계산·진단 연결·약국 거래 연결에 영향을 주지 않는다. |
| 2.5 | 0원 / 환불 / 취소 영수증 0원, 음수, 환불, 취소 영수증은 신청금액에서 제외한다. 공통단위 서류 | 납부금액이 0원 이하이거나 취소·환불 성격인 경우 | 무시/참고 | 유의 판정 설명에 필요한 경우 참고자료로 표시하고, 단독 반려 사유로 보지 않는다. |
3. 진단 기준
10만원 기준, 응급, 한방, 질병군.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 3.1 | 10만원 / 환자+월+질병군 동일 환자·진료월·질병군으로 직접 확인된 병원비와 약국비의 실제 납부금액 합계가 10만원 이상이면 질병군마다 진단서류가 필요하다. 공식 약제비 납입확인서의 존재, 날짜 근접성 또는 주변 병원 후보 수만으로 질병군을 연결하지 않는다. 공통단위 환자+월+질병군 | 진단서 기준 실제 납부금액이 10만원 이상인 경우 | 미제출 시 반려 | 예외 동일 신청 안에서 모자 관계, 산모의 출산 사건, 신생아 시기가 함께 확인되면 진단서 요건의 subject만 하나의 출산 가족 에피소드로 묶고 산모의 출산 증빙을 함께 사용한다. 환자 표시, 비용사건·영수증 소유권, 임상 링크는 합치지 않는다. 유의 실제 납부금액 안에 포함된 지원제외 예정 항목과, 진단서류 또는 정규화된 임상 관계로 같은 질병군이 직접 확인된 약제비도 10만원 기준에 포함한다. 약국 거래는 실제 거래월의 기준액에 합산하며 서로 다른 진료월은 합산하지 않는다. |
| 3.1.1 | 약제비 진단서류 관대 연결 동일 환자가 유효한 진단서류를 제출한 경우, 명백한 질병군 충돌이 없는 정식 약제비 비용증빙은 정확한 처방 병원 또는 약품 내역이 불명확하더라도 진단서류 요건을 충족한 것으로 인정한다. 금액은 중복 귀속하지 않는다. 공통단위 환자+약국 비용사건 | 동일 환자의 유효한 진단서류와 정식 약제비 비용증빙이 있고 명백한 질병군 충돌이 없는 경우 | 진단서류 요건 충족 | 유의 약품명·처방전·처방 병원·정확한 질병군이 불명확하다는 이유만으로 진단서류 연결을 제거하지 않는다. 여러 진단서류를 같은 약국 비용사건에 연결할 수 있으나 실제 납부금액은 그 비용사건에 한 번만 귀속한다. 서류요건 충족은 정확한 질병군 귀속을 의미하지 않으며, 근거가 부족한 질병군은 불명으로 유지한다. |
| 3.1.2 | 진단서류 유효기간 진단서류의 진료일 또는 치료기간을 우선 사용하고, 해당 정보가 없으면 발급일을 사용하여 비용사건 진료일과 앞뒤 366일 이내인지 판단한다. 공통단위 진단서류+비용사건 | 권위 있는 진단서류 날짜와 비용사건 진료일 사이의 절대 일수 차이가 366일 이하인 경우 | 진단서류 유효 | 유의 진단서가 비용사건 뒤에 발급되었다는 이유만으로 제외하지 않는다. 정확한 날짜 일치는 강한 근거이지만 필수 연결 조건은 아니다. 366일을 초과한 진단서류는 해당 비용사건의 서류요건 충족에 사용하지 않는다. |
| 3.1.3 | 질병군 / 넓은 묶음 / 느슨한 동일성 질병군 구분이 어려우면 넓은 질병군으로 합산한다. 공통단위 질병군 | 질병명·질병코드가 완전히 같지는 않지만 같은 질환 흐름으로 볼 수 있는 경우 | 합산 | 예시 대표 질병군 근골격·통증호흡기소아성장·발달정신건강비뇨·신장한방 |
| 3.2 | 응급 진료 / 진단서류 면제 응급 진료는 10만원 이상이어도 진단서류를 면제한다. 공통단위 응급 청구 | 응급실, 응급의료센터, 응급진료, 응급관리료 등 응급 표기가 확인되는 경우 | 진단서류 면제 | 유의 비용증빙과 항목증빙은 제출한다. |
| 3.3 | 한방 진료 / 월 10만원 / 관련 진단서류 한방 진료는 환자·월 단위 실제 납부금액이 10만원 이상이면 같은 환자·관련 질병군의 진단서류가 필요하다. 공통단위 한방기관 진료 | 한방기관(한방병원·한의원·한방의원) 진료의 월 실제 납부금액이 10만원 이상인 경우 | 미제출 시 반려 | 세부 인정 진단서류 진단서소견서진료확인서통원확인서통원진료확인서입퇴원확인서(입원·퇴원확인서 포함)수술확인서 월 10만원 미만 한방 진료는 진단서류 없이 인정한다. 유의 발급기관 일치가 아니라 환자와 질병군 적합성으로 판단하며, 한 장을 같은 질병군의 여러 청구에 재사용할 수 있다. 기준 금액은 실제 납부금액이며 월 단위로 합산한다. 한방에는 응급 진료가 없으므로 응급 면제를 적용하지 않는다. |
4. 계산
신청금액, 월공제, 입원 한도, 지원율.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 4.1 | 신청금액 / 실제 납부금액 신청금액은 증빙서류상 실제 납부한 금액이다. 공통단위 청구 단위 | 진단서 기준액과 지급액을 계산하는 경우 | 계산 기준 | 세부 실제 수납이 확인되는 금액만 신청금액으로 본다. 카드현금영수증현금소득공제 대상액 유의 청구액·부담액 라벨은 실제 수납 증거가 아니면 신청금액으로 보지 않는다. 환자부담총액납부할 금액진료비총액공단부담금 |
| 4.1.1 | 확인값 / 실제 수납액 영수증·납입확인서에서 실제 수납이 확인되는 금액을 본다. 공통단위 금액 | 비용증빙에서 신청금액을 산정하는 경우 | 금액 선택 | 예시 확인값 카드 결제액현금영수증현금 수납액소득공제 대상액 |
| 4.1.2 | 제외값 / 청구액·부담액 라벨 실제 수납이 확인되지 않는 청구액·부담액 라벨은 신청금액에서 제외한다. 공통단위 금액 | 비용증빙에 여러 금액 라벨이 함께 있는 경우 | 신청금액 제외 | 예시 신청금액 아님 환자부담총액납부할 금액진료비총액공단부담금 |
| 4.1.3 | 포함 / 약제비 / 지원제외 예정 항목 실제 납부금액에 포함된 지원제외 예정 항목과, 같은 질병군이 직접 확인된 약제비도 진단서 기준액에 포함한다. 약국 거래는 실제 거래월에 귀속하며 날짜 근접성이나 병원 후보 수만으로 질병군을 추정하지 않는다. 공통단위 청구 단위 | 진단서 기준액과 신청금액을 산정하는 경우 | 포함 | - |
| 4.1.4 | 제외 / 환불 / 취소 / 0원 / 무관서류 환불, 취소, 0원, 무관 서류는 신청금액에서 제외한다. 공통단위 서류 | 청구와 무관하거나 납부액이 없는 서류인 경우 | 제외 | - |
| 4.2 | 월공제 / 5만원 / 월 1회 승인 가능한 신청금액에서 월 5만원을 공제한다. 공통단위 환자+진료월 | 최종 지급액을 산출하는 경우 | 차감 | 세부 기본 환자+진료월 1회5만원 공제 특례 동일병명 월 전후 5일다월 입원전원 연속 입원외래→입원 진료월은 매월 1일부터 말일까지로 본다. |
| 4.2.1 | 차감순서 / 배우자 / 자녀 / 본인 월공제는 배우자, 자녀, 본인 순으로 차감한다. 공통단위 월 | 한 달에 여러 가족 의료비가 합산되는 경우 | 차감순서 적용 | 유의 자녀는 나이 많은 순, 쌍둥이는 가나다순으로 본다. |
| 4.2.2 | 동일병명 / 월 전후 5일 같은 대상자의 같은 질환 외래진료는 한 달을 본월로 삼아 직전 달 말 5일 또는 다음 달 초 5일의 한쪽 꼬리만 편입하여 월공제를 1회로 볼 수 있다. 공통단위 환자+질병군+진료일 | 인접한 두 달의 같은 질환 외래진료 중 직전 달의 해당 진료가 모두 월말 5일 안에 있거나 다음 달의 해당 진료가 모두 월초 5일 안에 있는 경우. 반대쪽 본월 진료는 월 안의 어느 날짜든 가능하다. | 월공제 1회 | 세부 한 달의 앞뒤 경계가 모두 조건을 충족해도 양쪽을 연쇄로 합치지 않는다. 전체 월공제 횟수를 가장 줄이는 한쪽을 선택하고, 결과가 같으면 가장 빠른 월을 차감월로 적용한다. 유의 월경계 양쪽에 모두 5일 이내 진료가 있을 필요는 없다. 편입되는 꼬리 달의 해당 질환 진료만 모두 5일 구간 안이면 되고, 본월의 해당 질환 진료는 월 안의 어느 날짜든 가능하다. 다른 대상자·다른 질환은 합치지 않으며, 동일질환 관계가 불명확하면 자동으로 합치지 않는다. 입원은 이 규칙에서 제외하고 다월 입원 특례를 유지한다. 차감월은 월공제를 적용하는 달일 뿐 비용의 실제 진료월을 바꾸지 않는다. 진단서류 요건을 충족하기 위한 연결만으로 동일질환을 확정하지 않는다. 예시 1월 28일과 2월 5·7·8·12일은 1월 진료가 모두 월말 5일 꼬리 안이므로 2월을 본월로 보아 1·2월 월공제를 1회로 볼 수 있다. 1월 5·7·10·28일과 2월 5·7·8·12일은 1월이 월말 꼬리만으로 구성되지 않고 2월도 월초 5일 꼬리만으로 구성되지 않으므로 합치지 않는다. |
| 4.2.3 | 다월 입원 / 최종수납월 다월 입원은 최종수납월에 월공제 1회를 적용한다. 공통단위 입원 묶음 | 입원이 여러 달에 걸치거나 중간정산 영수증이 있는 경우 | 월공제 1회 | 유의 중간정산 영수증이 있으면 퇴원 또는 최종 영수증을 기준으로 본다. |
| 4.2.4 | 외래→입원 / 각각 공제 같은 병으로 외래 후 입원이 이어져도 외래월과 입원 최종수납월은 각각 공제한다. 공통단위 외래+입원 | 외래 진료 후 같은 병으로 입원이 이어진 경우 | 각각 공제 | - |
| 4.2.5 | 전원 연속 입원 / 1건 전원으로 입원이 곧바로 이어지고 같은 질환 흐름이면 하나의 입원 묶음으로 본다. 공통단위 입원 묶음 | 병원 이동으로 연속 입원이 확인되는 경우 | 월공제 1회 | 유의 질병명·질병코드가 달라도 같은 질환 흐름이면 동일병명으로 본다. |
| 4.2.6 | 산재·공상 / 공제 면제 / 100% 지원 산재·공상자는 5만원 공제를 면제하고 회사 100% 지원 기준을 적용한다. 공통단위 신청자+사유 | 산재·공상 여부가 확인되는 경우 | 공제 면제 | 유의 산재·공상 여부가 확인되지 않으면 면제를 추정하지 않고 일반 월공제를 적용한다. |
| 4.3 | 입원 한도 입원료 지원제외금은 max(0, 영수증 입원료의 급여 본인부담금 + 입원료 비급여 - (1일 인정한도 × 입원일수))로 계산한다. 공통단위 입원일 | 영수증 또는 세부산정내역서의 입원료 항목에 환자부담액이 확인되는 경우 | 입원료 초과분 제외 | 세부 한도 일반 입원 1일 5만원출산 입원 1일 30만원 대상 입원료1인실2·3인실4인실 이상 예외 분리 영수증에서 입원료와 별도 항목으로 인쇄된 식대 등 유의 이 산식은 전체 신청금액이 아니라 입원료 항목의 지원제외금만 계산한다. 식대 등 다른 지원제외 항목은 각 항목 기준으로 별도 계산한다. |
| 4.3.1 | 일반 입원 / 1일 5만원 일반 입원료는 1일 5만원 한도로 인정한다. 공통단위 입원일 | 일반 입원으로 확인되는 경우 | 초과분 제외 | 유의 유산방지·조기진통 입원은 일반 입원 한도로 본다. |
| 4.3.2 | 출산 입원 / 1일 30만원 출산 입원료는 1일 30만원 한도로 인정한다. 공통단위 입원일 | 출산·분만·제왕절개 입원으로 확인되는 경우 | 초과분 제외 | - |
| 4.3.3 | 한도 대상 / 입원료·인실 구분 영수증에 입원료 환자부담 합계가 인쇄되어 있으면 그 급여 본인부담금과 비급여를 합산해 한도를 적용한다. 세부산정의 순수 병실료만으로 다시 줄이지 않는다. 공통단위 입원 항목 | 입원료, 1인실, 2·3인실, 4인실 이상 등 입원료 항목의 환자부담액이 확인되는 경우 | 한도 적용 | 예외 입원료와 분리 영수증에서 입원료와 별도 항목으로 인쇄된 식대 등 |
| 4.3.4 | 입원일수 / 세부산정내역서 입원료 항목 입원일수는 세부산정내역서의 입원료·병실료 행에 표시된 일수 또는 실제 청구일자를 기준으로 산정한다. 공통단위 입원 서류 | 입원 여부와 입원일수를 산정하는 경우 | 입원 식별 | 세부 같은 청구일자의 입원료 행이 여러 개이면 1일로 세고, 서로 다른 실제 청구일자는 각각 1일로 센다. 유의 입퇴원확인서와 입·퇴원 기간은 입원 사실 확인에 사용할 수 있으나, 세부산정내역서의 입원료 청구일수를 대신하여 자동 산입하지 않는다. 세부산정내역서에서 입원료 청구일수를 확정할 수 없으면 계산을 추정하지 않고 증빙 보완이 필요한 기술 상태로 처리한다. |
| 4.3.5 | 포괄수가 / DRG / 신포괄 포괄수가 입원은 일반 입원과 동일하게 본인부담금 기준으로 처리한다. 공통단위 입원 청구 | DRG 또는 신포괄 입원으로 확인되는 경우 | 동일 처리 | - |
| 4.4 | 지원율 / 본인 100% / 가족 50% / 연한도 본인은 100%, 배우자·자녀는 50%를 적용하고 사번별 신청연도 기준 연한도를 본다. 공통단위 사번+신청연도 | 서류와 항목판정 이후 지급액을 산출하는 경우 | 지급률·한도 적용 | 세부 지원율은 1원 단위로 적용한다. 지원액은 월공제 묶음과 대상자별로 합산한 뒤 각각 1,000원 단위로 올림하고, 그 결과를 합산한다. 동일질환 연속 진료로 여러 실제 진료월이 한 월공제 묶음에 들어가면 그 대상자의 지원액도 한 번만 올림한다. 이미 1,000원 단위인 금액은 더 올리지 않는다. 연한도는 사번별로 신청월이 속한 연도 1월 1일부터 12월 31일까지 1,000만원이다. 유의 실행에 함께 제출된 승인관리 엑셀의 당해년도 기지원금액을 사용한다. 같은 사번의 후보 값이 다르면 최댓값을 사용하고, 값이 없으면 연간 한도 확인 필요로 표시한다. |
| 4.5 | 식대 / 환자식 인정 / 보호자식 제외 입원 치료 중 의료기관이 환자에게 제공한 식사는 급여·비급여와 관계없이 인정하고, 보호자·가족·동행인 식사는 제외한다. 공통단위 식대 항목 | 식대의 수혜자와 입원 치료 중 제공 여부가 확인되는 경우 | 인정/제외 | 세부 환자식 인정 급여식환자 비급여식입원 중 환자에게 제공된 식사 보호자식 제외 보호자식가족식동행인 식사 유의 퇴원 후 별도로 구매한 식품이나 소매품은 입원 환자식으로 자동 인정하지 않는다. |
5. 항목판정
판정순서, 블랙리스트, 조건부, 화이트리스트.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 5.1 | 항목판정 원칙 명시 제외·조건부 규칙을 먼저 적용하고, 그 밖의 정식 의료비 항목은 확인된 근거 범위 안에서 기본 인정한다. 공통단위 항목 | 정식 의료비 항목이고 더 구체적인 제외·조건부 규칙에 해당하지 않는 경우 | 인정 기본 | 세부 항목판정 위계 원문 명시 블랙리스트원문 명시 조건부원문 명시 화이트리스트공식조회·API 정체 확인기본 인정 목록 운영 무조건 제외 블랙리스트급여·비급여 조건부맥락 조건부예방·치과·출산·재활 화이트리스트 중앙 마스터 후보 원문 확정 블랙리스트담당자 확정 블랙리스트원문 확정 조건부원문·담당자 확정 화이트리스트 요양급여 항목은 진료과나 진단명이 불명확해도 인정한다. 유의 명시 목록은 기본 인정 원칙보다 먼저 적용한다. 공식조회, API, case 기반 보정은 보조 신호이며 지급판정을 직접 바꾸지 않는다. 진단·치료 목적을 근거로 설명할 때에는 실제 진단·치료 근거가 확인되어야 한다. |
| 5.1.1 | 비급여 3분류 / 무조건 제외 / 급여조건부 / 맥락조건부 비급여 항목은 제외 유형에 따라 다르게 판단한다. 공통단위 비급여 항목 | 세부산정내역서에 비급여 항목이 있는 경우 | 분류 | 예시 분류 무조건 제외급여 인정·비급여 제외맥락 조건부 |
| 5.1.2 | 공식조회 / 정체 확인 공식조회는 항목 정체를 확인하는 보조자료이며 지급판정을 직접 바꾸지 않는다. 공통단위 항목 | 품목명·코드만으로 항목 성격이 불명확한 경우 | 표시 | 세부 확인 약효분류영양수액 여부의약품·건강기능식품 여부급여·비급여 근거 출처 HIRA약학정보원의약품안전나라 유의 원문 명시 규칙을 먼저 적용한다. 블랙리스트조건부화이트리스트 |
| 5.1.3 | 의료 목적 / 개인 기념·선택·편의 서비스 의료기관이 청구했더라도 환자의 진단·검사·처치·투약·치료재료 또는 의학적으로 필요한 입원서비스와 직접 관련 없는 개인 기념·선택·편의 서비스는 지원제외한다. 진단·치료·의무기록을 위한 의료적 서비스는 인정한다. 공통단위 항목+목적 | 항목명과 같은 행 또는 같은 비용사건의 원문 근거로 의료 목적과 개인 기념·선택·편의 목적을 구분할 수 있는 경우 | 의료 목적 인정 / 비의료 개인 목적 제외 | 세부 진단·치료·의무기록 목적의 의료적 촬영은 인정한다. 병변 촬영안저촬영수술기록 촬영의무기록 촬영 치료와 직접 관련 없는 개인 기념·선택·편의 서비스는 지원제외한다. 개인 기념 촬영출산 기념 촬영가족 앨범개인 선택 서비스편의 서비스 유의 촬영·사진·서비스라는 항목명만으로 목적을 구분할 수 없으면 자동 인정·제외하지 않고 불충분으로 둔다. |
| 5.2 | 명시 제외 / 블랙리스트 각 하위 규칙이 정한 제외 항목과 금액은 진단명과 무관하게 제외한다. 공통단위 항목 | 항목명, 항목코드, 약제 내역에서 제외 항목이 확인되는 경우 | 제외 | 세부 명시 제외 항목은 블랙리스트로 운영하되 각 하위 규칙이 정한 금액 범위를 따른다. 도수치료·체외충격파(회사별 계산 기준 적용)먹는 한약·첩약·한방생약비만치료 약제시력교정·비급여 렌즈영상매체 복제미용·일상생활 지장 없음건강기능식품·일반 영양제 유의 블랙리스트 항목은 진단명 상응 여부와 무관하게 적용하되, 하위 규칙이 급여 인정·비급여 제외를 나누면 그 금액 경계를 우선한다. 예시 일상생활 지장이 없는 질환 단순 피로·권태점·사마귀노화 탈모단순 코골음질병 없는 포경수술검열반 |
| 5.2.1 | 도수치료 / 체외충격파 도수치료와 체외충격파는 지원제외한다. 제지PNS 유통홈데코페이퍼텍로지스틱스테크닉스단위 항목 | 항목명, 코드, 표기상 ESWT 계열이 확인되는 경우 | 제외 | 예시 대표 키워드 도수도수치료체외충격파충격파ESWT |
| 5.2.2 | 한약 / 첩약 / 먹는 한방생약 먹는 한약, 첩약, 한방생약제제는 급여·비급여 구분 없이 환자부담액 전액을 지원제외한다. 공통단위 약제 항목 | 한방 약제 또는 탕·환 계열의 먹는 약제가 확인되는 경우 | 제외 | 예외 개별 품목명·코드가 약침, 부항, 뜸, 습포 등 한방 진료·시술을 명확히 식별하면 상위 청구분류가 한약·첩약이어도 먹는 한약으로 보지 않는다. 유의 급여 본인부담금과 비급여 환자부담금을 구분하지 않고 해당 약제의 환자부담액을 모두 지원제외한다. 예시 대표 키워드 첩약탕전녹용공진단경옥고…탕…환 |
| 5.2.3 | 위고비 / 마운자로 / 비만치료 위고비·마운자로 등 비만치료 약제는 당뇨 등 동반 질환 여부와 무관하게 지원제외한다. 공통단위 약제 항목 | 비만치료가 주목적인 약제가 확인되는 경우 | 제외 | 유의 당뇨·고혈압 등 질환이 동반되거나 치료 목적을 표방해도 지원제외한다. 예시 대표 키워드 위고비마운자로비만치료체중감량 |
| 5.2.4 | 라식 / 라섹 / 비급여 렌즈 라식·라섹 등 시력교정술과 비급여 안과 렌즈 항목은 지원제외한다. 공통단위 시술·재료 | 안과 시력교정 또는 비급여 렌즈 항목이 확인되는 경우 | 제외 | 세부 제외 라식라섹시력교정술ICL비급여 렌즈삽입비급여 다초점 인공수정체 제외 아님 백내장 수술비녹내장 수술비 |
| 5.2.5 | CD·DVD / 영상매체 복제 / 내성발톱 교정기 진료정보 매체 복제와 내성발톱 교정기는 지원제외한다. 공통단위 서류·기구 | 해당 매체 복제 또는 기구 항목이 확인되는 경우 | 제외 | 예외 진료기록(의무기록) 종이 사본·출력 발급비는 지원한다. 진료기록 사본의무기록 사본진료기록 출력차트 사본차트 출력 예시 대표 제외 CDCD CopyCD 복사DVD영상 복제진료정보 매체내성발톱 교정기 |
| 5.2.6 | 건강기능식품 / 일반 영양제 / 일반 매장 영수증 구매형 건강기능식품·일반 영양제와 일반 매장 영수증은 지원제외한다. 공통단위 항목+서류형식 | 항목의 공식 품목 정보와 구매 성격상 영양보충 제품이거나 의료기관·약국 정식 영수증이 아닌 경우 | 제외 | 세부 제외 건강기능식품일반 영양제아연 영양보충제징크시럽비타민 영양보충제미네랄 영양보충제일반 구매형 의약품일반 매장 영수증 분리 정식 약국 조제 약제주사·수액검사외용제 |
| 5.2.7 | 편두통 / MRI 편두통 진단에 시행한 MRI는 지원제외한다. 공통단위 진단+항목 | 편두통 진단과 MRI 항목이 함께 확인되는 경우 | 제외 | 예외 편두통 외 진단의 MRI는 치료 목적에 상응하면 기본 인정 기준을 적용한다. |
| 5.3 | 급여·비급여 조건부 정해진 항목은 요양급여이면 인정하고 비급여이면 제외한다. 공통단위 항목 | 세부산정내역서의 급여·비급여 구분이 확인되는 경우 | 급여 인정 / 비급여 제외 | 세부 조건부 목록은 급여이면 인정하고 비급여이면 제외한다. 알레르기·불내증 검사스케일링추나사시유전자·산전기형아 검사 |
| 5.3.1 | 알레르기 / 불내증 검사 알레르기·불내증 검사는 급여 인정, 비급여 제외로 본다. 공통단위 검사 항목 | 알레르기 또는 불내증 검사 성격이 확인되는 경우 | 급여 인정 / 비급여 제외 | 예시 검사 범위 총IgEMASTUniCAPIgG4 음식불내증 |
| 5.3.2 | 스케일링 / 추나 / 사시 치석제거, 추나치료, 사시는 급여 인정, 비급여 제외로 본다. 공통단위 항목 | 해당 항목의 급여·비급여 구분이 확인되는 경우 | 급여 인정 / 비급여 제외 | 세부 사시 요양급여 인정비급여 제외 예시 치석제거 명칭 치석제거스케일링Scaling |
| 5.3.3 | 유전자검사 / 산전기형아 검사 유전자·산전기형아 검사는 급여 인정, 비급여 제외로 본다. 공통단위 검사 항목 | 유전자검사 또는 산전기형아 검사가 확인되는 경우 | 급여 인정 / 비급여 제외 | 예시 대표 키워드 유전자검사염색체검사ChromosomePGD/PGSPGT-APGDPGSPGTNIPT양수검사기형아검사산전기형아 |
| 5.4 | 비급여 영양주사(영양·비타민·포도당) / 원칙 제외 / 입원·확진일 예외 이 기준에서 영양주사는 좁은 의미의 영양주사·영양수액, 비타민주사, 포도당주사를 모두 뜻한다. 이 세 종류의 비급여 주사는 원칙적으로 지원제외한다. 다만 동일 입원사건의 입원일·퇴원일을 포함한 입원기간 내 투여됐거나, 독감·장염·코로나 확진일과 정확히 같은 날 외래에서 투여된 경우에는 지원한다. 판정은 회사 지원범위에 관한 것이며 의료진 처방의 적정성을 판단하지 않는다. 공통단위 항목+맥락 | 비급여 영양주사·영양수액, 비타민주사 또는 포도당주사 행에 동일 입원사건의 입원기간 또는 독감·장염·코로나의 정확한 확진일 예외가 확인되는 경우 | 조건부 인정 | 세부 영양주사의 범위 좁은 의미의 영양주사·영양수액비타민 A·B군·C·D·E·K 주사복합비타민 주사포도당주사·포도당수액아미노산지방유제TPN종합영양수액피로회복 수액자양강장 수액 금액 범위 비급여 금액만 지원제외급여 본인부담금 보존혼합행의 영양 성분 비급여 금액만 제외주사행위료·재료·다른 치료제에 전파 금지 포도당주사 확인 세부산정내역서 등에 포도당주사·포도당수액이 명시된 경우약품명에서 포도당·glucose·dextrose 또는 D/W 계열 주사임을 확인할 수 있는 경우다른 원문 증거에서 포도당을 투여하는 주사·수액임이 명확한 경우 미용·컨디셔닝 주사는 공식 제품·성분 근거로 확인해 원칙 제외한다. 통칭은 검색 보조어일 뿐 단독 판정 근거가 아니다. 글루타티온 계열(통칭 백옥주사)티옥트산·알파리포산 계열(통칭 신데렐라주사)자하거·태반가수분해물 계열(통칭 태반주사) 예외 입원기간 인정 동일 canonical 입원사건입원일입원기간퇴원일 외래 확진일 인정 독감 확진일 당일장염 확진일 당일코로나 확진일 당일명시적 양성 결과 영양주사군이 아닌 치료주사·일반수액 해열진통제파라몰데노넥스생리식염수normal saline하트만Hartmann 산모 영양주사 예외는 산부인과 기준을 우선한다. 산모 영양주사대 유의 확진으로 보지 않음 단순 검사음성 결과의심 진단검사 시행일 독감·코로나 검사비는 양성·음성과 무관하게 별도 인정한다. 독감 검사인플루엔자 검사코로나 검사COVID 검사 |
| 5.5 | 예방 / 기본 제외 / 화이트리스트 예방접종·예방진료는 기본 제외하고 치료목적 예방주사만 인정한다. 공통단위 예방 항목 | 예방접종 또는 예방진료 항목이 확인되는 경우 | 기본 제외 / 예외 인정 | 세부 예방 항목은 화이트리스트로 운영한다. 치료목적 예방주사 유의 화이트리스트는 진단서류에서 치료 목적이 확인되는 경우에만 적용한다. |
| 5.5.1 | 치료목적 예방주사 치료 목적이 확인되는 예방주사는 인정한다. 공통단위 항목+소견 | 진단서류에서 치료 목적이 확인되는 경우 | 인정 | 유의 노출·외상 맥락이 확인될 때만 인정 광견병 백신(물린 후)파상풍 부스터(상처 계기)RSV 팔리비주맙사람면역글로불린(IVIG) 예시 대표 인정 파상풍 혈청주사파상풍 면역글로불린광견병 면역글로불린B형간염 면역글로불린수두 면역글로불린디프테리아 항독소 |
| 5.5.2 | 예방백신 제외 목록 일반 예방 목적 백신은 지원제외한다. 공통단위 항목 | 예방백신 항목명 또는 비급여 예방주사가 확인되는 경우 | 제외 | 예시 대표 제외 대상포진자궁경부암독감폐렴구균A·B형간염로타MMRDTaP코로나19 |
| 5.6 | 약제비 비급여 / 승인·제외 판단 약제비 계산서·영수증의 비급여 약제도 내역에 따라 승인 또는 제외를 판단한다. 공통단위 약제 항목 | 약제비 계산서·영수증에 비급여 약제가 있는 경우 | 승인/제외 | 유의 세부 내역 미구분만으로 지원제외 금액을 추정하지 않는다. 다른 공식 제출서류에서 지원제외 약품과 귀속 금액이 함께 확인되면 그 금액을 표시한다. |
| 5.6.1 | 진단명 / 약제 적응증 신청 진단명과 무관한 적응증의 약제·치료재료는 해당 항목만 지원제외한다. 공통단위 진단+약제 항목 | 동일 진료 묶음에서 진단명과 약제 적응증이 명백히 불일치하는 경우 | 항목 제외 | 유의 진단에 상응하는 다른 약제·치료 항목은 인정한다. 적응증을 뒷받침할 근거가 부족하면 주변 항목으로 추정하지 않고 해당 항목만 지원제외한다. |
| 5.7 | 한방 진료·시술 / 한약·첩약 아님 한방기관의 진료·시술 항목은 먹는 한약·첩약으로 보지 않는다. 공통단위 항목 | 세부산정의 개별 품목명·코드에서 침, 뜸, 부항, 약침, 습포 등 한방 진료·시술로 확인되는 경우 | 기본 인정 | 세부 먹는 한약·첩약·한방생약제제는 별도 블랙리스트에서 제외한다. 유의 상위 청구분류보다 개별 품목명·코드의 구체적 시술 정체성을 우선한다. 다만 환약·탕·정·캡슐 등 복용 제형이 명시되면 약침으로 추정하지 않는다. 예시 대표 인정 항목 침뜸부항약침습포한방 물리요법한방 처치 |
| 5.8 | 정체 불명확 항목 / 근거 부족 구체 규칙과 자동 의미 해석을 모두 거친 뒤에도 항목의 정체나 적용 규칙을 확정할 근거가 부족하면 주변 문서로 꾸며내지 않고 지원제외한다. 공통단위 항목 | 정식 의료비 항목이지만 항목 정체·치료 목적·적용 규칙 중 하나를 현재 근거로 확정할 수 없는 경우 | 제외 | 유의 근거 부족은 담당자 확인이나 판단 보류로 전환하지 않는다. 무엇이 부족한지와 어떤 추가 근거가 있으면 판단이 달라지는지를 설명한다. AI가 제출 자료와 제공된 공식 근거 안에서 뜻을 해소할 수 있으면 먼저 일반 규칙으로 판단한다. 근거가 없는 사실을 새로 만들지는 않는다. |
6. 진료과·특수
진료과별 기준과 특수 질환·상황.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 6.1 | 피부과 / 화이트리스트 피부과는 요양급여와 아토피를 인정하고, 미용·피부관리·일상생활에 지장 없는 질환 등 그 외 비급여는 제외한다. 무좀·백선·족부백선·손발톱진균증·조갑진균증 또는 그 치료로 확인되는 레이저·처치·약제는 비급여분만 제외한다. 질환이나 치료 목적이 확인되지 않은 단어만으로 무좀을 추정하지 않는다. 공통단위 진단+항목 | 피부과 진료 또는 피부 관련 항목이 확인되는 경우 | 인정·제외 구분 | 세부 인정 요양급여 피부과 진료아토피 제외 화이트리스트 밖 피부과 비급여일상생활 지장 없는 피부질환미용·피부관리 목적 항목여드름 치료제국소 레티노이드아크리프트리파로텐아다팔렌트레티노인이소트레티노인 명시된 진균질환 치료는 비급여분만 제외 무좀백선족부백선손발톱진균증조갑진균증 유의 레이저·손발톱·진균이라는 단어만으로 제외하지 않는다. 진균배양검사, 내향성 손발톱, 연조직염 등 다른 진단·검사·치료는 무좀으로 추정하지 않는다. |
| 6.2 | 정신건강 / 약물치료·검사 / 한방·상담 건강보험 적용 약물치료에 따른 약물·검사 비용은 인정하고 한방·상담 비용은 제외한다. 공통단위 진단+항목 | 정신건강 진료 항목이 확인되는 경우 | 인정·제외 구분 | 세부 인정 건강보험 적용 약물치료약물치료에 따른 검사약물 비용 제외 한방정신과한방 치료상담 비용 유의 약물·검사 외 정신과 비급여는 원문상 인정 항목으로 확장하지 않는다. |
| 6.3 | 성형외과 / 목적 기준 / 미용 제외 / 치료목적 인정 성형외과 비급여는 목적 기준으로 판단한다. 치료목적이 확인되면 인정하고, 미용·외모개선 목적 또는 목적불명은 제외한다. 공통단위 진단+목적 | 성형외과 진료 또는 미용 목적 가능성이 있는 경우 | 제외·인정 구분 | 세부 인정 외상화상종양기능장애재건 제외 미용·외모개선 목적쌍꺼풀코성형유방확대·축소지방흡인주름제거여유증 목적불명 성형외과 비급여치료목적 근거 없음지원제외 산출담당자 참고신호 |
| 6.4 | 치과 / 화이트리스트 / 비급여 보철·보존·교합 제외 치과 진료는 명시 인정 항목과 요양급여 진료를 인정한다. 치주염·치주질환 치료 과정에서 의료진이 치주낭 등에 직접 투여한 처방용 국소 항생제·항균제는 잇몸치료로 인정한다. HIRA 공식 근거가 332 지혈제·흡수성 젤라틴 스폰지·국소 또는 외용 사용을 모두 확인하고 같은 비용사건에 치과 수술·처치가 확인되면 그 국소 지혈재를 인정한다. 일반 가글·구강청결제·구강관리용품은 제외한다. 공통단위 치과 항목 | 치과 진료비가 청구된 경우 | 화이트리스트 인정 / 그 외 비급여 제외 | 세부 인정 충치 치료(요양급여)사랑니 발치신경치료잇몸치료치주낭 국소 항생제·항균제치과 수술·처치에 사용한 HIRA 확인 국소 젤라틴 지혈재요양급여 치석제거그 외 요양급여 진료 제외 보철보존치료부정교합 교정비급여 치석제거교합안정장치인상채득교합조정보철물 제거일반 가글구강청결제구강관리용품 조건부 치석제거는 급여 인정 / 비급여 제외 |
| 6.4.1 | 인정 / 충치 / 사랑니 / 신경치료 / 잇몸치료 / 급여 치석제거 명시 인정 항목과 요양급여 치과 진료는 인정한다. 공통단위 치과 항목 | 명시 인정 항목 또는 요양급여 진료가 확인되는 경우 | 인정 | 예시 대표 인정 충치 치료사랑니 발치신경치료잇몸치료급여 치석제거 |
| 6.4.2 | 제외 / 보철 / 보존 / 교정 / 교합치료 비급여 보철·보존·교합치료 일체는 지원제외한다. 공통단위 치과 항목 | 보철, 교정, 스플린트, 교합 관련 비급여 항목이 확인되는 경우 | 제외 | 예시 대표 제외 크라운브릿지임플란트인레이레진아말감스플린트인상채득교합조정보철물 제거 |
| 6.4.3 | 치주질환 치료 / 국소 항생제·항균제 인정 / 일반 구강관리용품 제외 치주염·치주질환이 확인된 치료 과정에서 의료진이 치주낭 등에 직접 투여한 처방용 국소 항생제·항균제는 잇몸치료로 인정한다. 일반 가글·구강청결제·구강관리용품은 지원제외한다. 공통단위 진단+치과 항목+투여 목적 | 치주염·치주질환 치료 과정의 처방용 국소 항생제·항균제인지, 일반 구강관리용품인지 확인되는 경우 | 맥락 판단 | 세부 인정 치주낭 국소 항생제치주낭 국소 항균제처방용 국소 항생제처방용 국소 항균제 제외 일반 가글구강청결제구강관리용품 유의 제품명이나 제형만으로 인정하지 않고 치주질환 치료 흐름과 의료진의 국소 투여 목적을 함께 확인한다. |
| 6.4.4 | 치과 수술·처치 / HIRA 확인 국소 젤라틴 지혈재 인정 HIRA 공식 근거가 332 지혈제, 흡수성 젤라틴 스폰지, 국소·외용 사용을 모두 확인하고 같은 비용사건에 실제 치과 수술·처치가 연결되면 국소 지혈재로 인정한다. 공통단위 HIRA 공식 근거+치과 비용사건 | HIRA 332·젤라틴 스폰지·국소 또는 외용 근거와 같은 비용사건의 치과 수술·처치가 모두 확인되는 경우 | 조건 충족 인정 / 그 외 자동 인정 금지 | 세부 인정 흡수성 젤라틴 스폰지국소 지혈재외용 지혈재 유의 제품명만으로 인정하지 않고 HIRA 공식 근거와 실제 치과 수술·처치 연결을 모두 확인한다. 전신 경구·주사 지혈제, HIRA 미조회·모호·실패, 수술·처치 미연결은 자동 인정하지 않는다. 임플란트·골이식·차폐막·보철 항목은 이 규칙으로 인정하지 않는다. |
| 6.5 | 통증의학과 / 진단 상응 / 별도 통증치료 통증 자체가 치료 대상 진단명에 상응하면 인정하고, 무관한 별도 통증치료는 제외 또는 확인한다. 공통단위 진단+항목 | 마취통증의학과 또는 통증 시술이 확인되는 경우 | 맥락 판단 | 유의 신경차단술·통증유발점주사 등 비급여 시술은 급여·비급여 조건부 기준을 적용한다. |
| 6.6 | 안과 / 백내장·녹내장 인정 / 시력교정·비급여 렌즈 제외 / 사시 조건부 백내장·녹내장 수술비는 인정하고, 라식·라섹 등 시력교정술과 비급여 렌즈 항목은 제외한다. 사시는 급여 인정, 비급여 제외로 본다. 공통단위 안과 항목 | 안과 수술, 시력교정, 렌즈삽입, 사시 항목이 확인되는 경우 | 인정·제외 구분 | 세부 인정 백내장 수술비녹내장 수술비요양급여 안과 진료 제외 라식라섹시력교정술비급여 렌즈삽입비급여 다초점 인공수정체 조건부 사시수술 급여 인정 / 비급여 제외 |
| 6.7 | 검사료 / 목적 기준 / 예외 인정 검진·예방·선택 목적이 명시된 검사는 제외하고, 진단·치료·경과관찰 근거가 확인된 검사는 인정한다. 진단서가 없다는 이유만으로 일괄 제외하지 않지만, 근거 없이 치료 목적이라고 설명하지 않는다. 공통단위 검사 항목 | 검사료 항목이 청구된 경우 | 목적별 인정·제외 | 세부 근거 확인 시 인정 외래 치료 중 일반 검사입원 전후 연속 치료의 검사진단명+치료 진행입원 중 검사수술 후 같은 병명 경과확인건강검진 이상소견응급실 검사독감·코로나 검사 제외 본인 희망 건강검진예방적 검사선택검사 우선 적용 알레르기·불내증유전자·산전기형아 |
| 6.8 | 출산·난임 / 출산 입원치료 인정 / 산전검사 제외 확정된 출산 입원사건에 소유된 병실료·투약·처치·산모와 태아 상태 확인·신생아 검사·퇴원 경과 확인은 치료 과정으로 인정한다. 출산 입원료 한도는 계산 기준을 따르며, 출산 치료와 무관한 산전 정기검진은 제외한다. 공통단위 진단+항목 | 출산, 분만, 제왕절개, 임신, 난임 관련 진료비가 청구된 경우 | 인정·제외 구분 | 세부 출산·산부인과 치료 인정 출산 입원 중 병원이 신생아 돌봄의 일부로 제공한 분유·수유비기저귀대산모 영양주사대무통주사대신생아 검사대산부인과 질환 치료용 처방 약제 출산 입원 치료 인정 응급 제왕절개출산 입원 병실료출산 입원 중 투약·처치주사료입원 중 산모·태아 상태 확인신생아 검사대퇴원 결정 또는 퇴원 경과 확인을 위한 검사·초음파 급여 정밀초음파 인정 초음파:임산부-초기정밀중기정밀초음파급여 적용된 초기·중기정밀초음파 난임 인정 인공수정시험관체외수정 제외 출산 입원 치료와 무관한 단순 산전 초음파 정기검진임산부-제1삼분기-일반임산부-제2,3삼분기-일반SONO:초음파출산 무관 재료대인공수정·시험관 외 난임·산전검사 유의 퇴원 후 구입하거나 소매품으로 제출한 분유는 출산 입원 치료비로 자동 인정하지 않는다. 출산 입원료는 1일 30만원, 유산방지·조기진통 입원료는 일반 입원 1일 5만원 기준이다. |
| 6.9 | 발달·재활 / 화이트리스트 / 의료기관 발달·재활은 의료기관의 직접 재활치료 행위만 인정한다. 공통단위 진단+기관+항목 | 발달장애, 언어치료, 재활훈련 비용이 청구된 경우 | 인정·제외 구분 | 세부 인정 언어치료언어재활신경발달중재치료근육마비 재활훈련직접 재활치료 제외 언어평가발달평가사설기관상담검사영양제비치료성 항목 유의 의료기관 발행 비용증빙과 항목증빙에서 치료행위로 확인되는 항목만 본다. |
| 6.10 | 성조숙증 / 수면장애 / 독감·코로나 / 의료보조기구 명시 특수 케이스는 각 기준에 따라 인정 또는 제외를 판단한다. 공통단위 진단+항목 | 특수 케이스 항목이 확인되는 경우 | 개별 기준 적용 | 세부 성조숙증과 수면장애는 인정한다. 독감·코로나 치료는 지원하고, 검사비는 확진 무관 지원한다. 의료보조기구 세부산정 포함 인정별도 구매 제외치과 교합안정장치는 치과 기준 |
| 6.11 | 산재 후 재발 / 재산재 불승인 산재 후 동일부위 재발은 재산재 신청 후 산재처리가 안 되면 의료비 지원 기준을 적용한다. 공통단위 사유+HR | 산재 후 동일부위 재발로 치료를 받은 경우 | 조건부 지원 | - |
7. 표시
화면과 엑셀에 남길 값.
| 번호 | 기준 | 적용 조건 | 처리 | 세부 기준 |
|---|---|---|---|---|
| 7.1 | 서류미비 참고산출액 / 최종지급액 서류미비도 참고산출액은 남기고 최종지급액은 0원으로 표시한다. 공통단위 신청자 건 | 서류미비가 적용된 경우 | 표시 | 세부 화면과 엑셀 모두 참고산출액, 최종지급액, 서류미비 사유를 표시한다. |
| 7.2 | 지원제외 / 서류미비 / 대표사유 지원제외와 서류미비가 함께 있으면 둘 다 표시한다. 공통단위 신청자 건 | 한 신청 건에 항목 지원제외와 서류미비가 함께 있는 경우 | 표시 | 유의 서류미비여도 지원제외 금액과 항목은 참고값으로 남긴다. 대표 서류미비 사유는 신청자명·진료월·사유 단위로 표시한다. |
| 7.3 | 최종 지급액 0원 반려 필요한 서류를 모두 확인한 뒤 최종 지급액이 0원이면 반려로 표시한다. 공통단위 신청자 건 | 서류미비가 없고 월공제·지원제외·지원율·연간한도를 모두 적용한 최종 지급액이 0원인 경우 | 반려 | 유의 필수서류가 없으면 최종 지급액과 관계없이 서류미비가 우선한다. |